患者さんのご紹介に際して

初診予約

ご紹介くださる医療関係者の方へ

当院の初診予約は紹介元医療機関からのFAX申込による紹介予約制となっています。FAXでご提供いただいた情報をもとに、担当医が受診の可否について判断の上、一両日中にお返事いたします。

当院は全国各地から受診を希望される方がいるため、できる限り多くの患者さんに適切な治療を提供できること、患者さんの負担を軽減することを目的に独自の初診予約システムを採用しています。
紹介元の窓口となっていただく方は医師でなくてもかまいません。
大変お手数をおかけしますが、ご理解・ご協力いただけますようお願い申し上げます。

なお、重粒子線治療と紹介手順の資料として、概要について重粒子線治療の選択肢をご活用ください [PDFファイル／1.06MB]にまとめてありますので、ご参照・ご活用ください。

診療内容について

重粒子線治療目的の診療

​その他の放射線治療（婦人科腫瘍の腔内照射・外照射、乳がん術後照射など）

​セカンドオピニオン

受診の可否について

治療目的としたご紹介の場合、ご病状によっては予約をお取りできないこともあります。「医師の意見」に理由を記載し返信いたしますので、患者さんへご説明をお願いします。また予約をお取りする場合でも「医師の意見」を記載することがあります。
セカンドオピニオンの場合は重粒子線治療を行うことを前提としていないため、医師の意見を記入せず申込みをお受けすることが多いです。患者さんの意向をご確認のうえ、お申込みください。

予約のながれ

FAX申込方法

※1 診療申込書（当院書式）

予約日時へのご要望について

不都合な日時がありましたら、申し込みの際に記載していただきますと、可能な限り対応いたします。

予約日時の変更、キャンセルについて

患者さん自身からのご連絡、お問い合せには対応しかねます。
紹介元医療機関を解してのご連絡をお願い致します。

ご来院時（初診日）の持ち物について

FAX返信時にお知らせいたします。加えて、疾患や病歴により別途必要なものがある際は、お知らせします。
お手数ですが、患者さんへご説明いただけますよう、お願いいたします。

​問診票 [PDFファイル／309KB]　←こちらを出力し記載の上、お持ちください。（2024年12月改訂）

​診療情報提供書（紹介状）

​画像CD-R（レポートのみでは代用できません。）

​感染症（HBs抗原、HCV抗体、HIV抗体、梅毒等）の最新検査結果のコピー（必須ではありません。）

​保険証、各種医療証

​お薬手帳もしくは薬剤情報提供書（お持ちの方）

​前立腺がん・頭頸部腫瘍の場合：プレパラート

​骨軟部腫瘍の場合：病理レポート

​治療を希望する関連部位に放射線治療歴のある場合：照射録・線量分布

※患者さんがご来院されない場合は、セカンドオピニオンとなります。
来院される方の顔写真付き身分証明書とともに、同意書 [PDFファイル／277KB]を出力し記載の上、ご持参ください。

資料の郵送、問い合わせ先について

※資料の郵送をお願いした場合は、下記の宛先へお願いいたします。

連絡先

QST病院 地域医療連携室 初診予約
​電話：043-206-3483
ファックス：043-206-3439
​受付時間：平日9時から11時30分、12時30分から16時（※16時以降は翌診療日の対応となります）

受診歴のある患者さんについてのお問合せ・再診予約

外来で対応しております。
病院代表電話 043-206-3306 におかけいただき、外来にお問合せください。

メール相談

主治医の方からの重粒子線治療の適応に悩む症例に関するメール相談を受け付けております。