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共用施設・設備(高崎地区)

共用施設・設備(高崎地区)必要書類のダウンロードページ

掲載日:2021年7月20日更新
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共用施設・設備(高崎地区)必要書類のダウンロード

 本ページでは、共用施設・設備(高崎地区)の施設利用に際して、提出が必要な書類の様式がダウンロード可能です。ご利用施設に応じて、提出が必要な書類を以下よりダウンロードいただき、ご作成の上、別途担当者よりご案内があった期限内に、施設共用システムを用いて、研究企画部(高崎)にご提出いただくようお願いいたします。

 

◆イオン照射研究施設(TIARA)利用時の提出書類等◆

 
文書名 更新日 備考
(1)施設共用システム(電子申請) 2020.03.18 施設利用手続きは、電子申請となります。
​窓口(takasaki-kyoyo@qst.go.jp)にお問合せください。
(2)指定登録依頼書(イオン) [その他のファイル/307KB] 2021.04.22 当研究所の管理区域での照射実験に際して、当研究所における放射線業務従事者の登録(指定登録)の手続きが必要です。手続き完了には、2週間ほど要します。手続きが完了しますと、来所時にOSLバッジが貸与されます。管理区域入域中は、OSLバッジを必ず、ご着用ください。(記載例はこちらです。
(3)放射線管理手帳の写し[pdfファイル] 2019.07.01

指定登録依頼手続きに際して、被ばく歴、法令で定められた教育訓練の実施状況および電離電離放射線障害防止規則に基づく特殊健康診断(ただし、指定登録日の半年以内の受診日付である必要があります。)による放射線業務従事の可否といった指定登録要件を確認させていただくために、放射線管理手帳をお持ちの方は、手帳の(A)本人情報のページ、(E)被ばく前歴が記入されたページ、(F)健康診断記録のページおよび当該年度の(H)放射線防護教育歴の写しをpdfファイルでご提出の上、放射線管理手帳を来所日にご提示ください。放射線管理手帳を当日ご準備いただけない場合は、(4)被ばく歴等証明書に換えることが出来ます。

(4)被ばく歴等証明書 2021.04.22 放射線管理手帳をお持ちでない方は、被ばく歴等証明書をご作成いただき、当該証明書の写しをpdfファイルで先に電子申請システムを用いてご提出の上、原紙は実験当日にご持参ください。(ご持参いただかない場合は、OSLバッジをお渡しできず、管理区域へ入域できませんのでご注意ください。)なお、被ばく歴等証明書は指定登録依頼書の様式を用いることで作成可能です。記入例はこちらです。ご不明な点はお問い合わせください。
(5)身分証明書の写し[pdfファイル] 2019.07.01

放射線業務従事者は、法令にて18歳未満は登録できませんので、年齢を確認させていただくための次の公的身分証等の写しをpdfファイルで電子申請システムを用いてご提出ください。

※公的身分証明書等とは、自動車運転免許証、旅券(パスポート)、在留カード、マイナンバーカード(個人番号カード)、写真付住民基本台帳カードです。
これらをお持ちでない場合は、2種以上の公的書類(健康保険証、住民票、住民票記載事項証明書、その他、各種写真付資格証明書)とします。

(6)受入連絡票 [Wordファイル/25KB] 2019.07.22

来所手続きを円滑にするために、来所時間や来所者情報等を記載いただき、電子申請システムを用いてご提出ください。

※TIARAを初めてご利用になる方は、施設を安全かつ円滑にご利用いただくために、施設利用安全講習(1時間程度)が必要となりますので、受講のご予約をお願いいたします。
  なお、受講可能時間(講習開始時間)は、 平日9:30〜11:00および13:30~16:00までの間です。

(7)実験連絡票 [Wordファイル/40KB] 2019.07.01

サイクロトロンをご利用の方は、電子申請システムを用いてご提出ください。本連絡票に記載された条件に基づいて、オペレータがサイクロトロンを運転いたします。

(8)宿泊申込書 [Excelファイル/27KB] 2020.05.26

研究所に付帯の宿泊施設利用希望の方は、他の提出書類と一緒に電子申請システムを用いてご提出ください。ただし、満室時は、ご利用できませんので、ご了承ください。※「当日の連絡手段」欄には、携帯電話番号等をご記入ください。

(9)役務提供等申込書 [Excelファイル/105KB] 2020.07.06 役務提供や技術指導および消耗機材の提供をご希望の際は、本申込書へご記載の上、電子申請システムを用いてご提出ください。対応の可否を確認の上、有償にて役務提供を受けることが可能です。
(10)実験計画変更依頼書 [Wordファイル/40KB] 2019.07.01 提出済みの実験計画書のビーム条件や日時を変更したい場合には、必要事項を記載して提出ください。詳しくは、窓口(takasaki-kyoyo@qst.go.jp)にお問い合わせください。
(11)外国人来訪者票 [Excelファイル/328KB] 2021.07.20 日本以外の国籍の方が当研究所に来所する場合は、提出が必要です。来所予定日の一か月前までに研究企画部(高崎)にご提出ください。ご提出いただいた当該書類は、当方の担当部署に許可手続きを申請します。許可が間に合わない場合は、研究所内への入構をお断りさせていただきますので、あらかじめご了承ください。
(12)化学物質リスクアセスメント実施報告書 [Excelファイル/83KB] 2021.04.22 化学物質を取り扱う場合は、化学物質リスクアセスメント実施の上、電子ファイルをご提出ください。

 

◆1号加速器およびコバルト60ガンマ線照射施設利用時の提出書類等◆

 
文書名 更新日 備考
(1)施設共用システム(電子申請) 2020.03.18 施設利用手続きは、電子申請となります。
​窓口(takasaki-kyoyo@qst.go.jp)にお問合せください。
(2)指定登録依頼書(電子・ガンマ) [その他のファイル/307KB] 2021.04.22 当研究所の管理区域での照射実験に際して、当研究所における放射線業務従事者の登録(指定登録)の手続きが必要です。手続き完了には、2週間ほど要します。手続きが完了しますと、来所時にOSLバッジが貸与されます。管理区域入域中は、OSLバッジを必ず、ご着用ください。(記載例はこちらです。 [PDFファイル/155KB])
(3)放射線管理手帳の写し[pdfファイル] 2019.07.01 指定登録依頼手続きに際して、被ばく歴、法令で定められた教育訓練の実施状況および電離電離放射線障害防止規則に基づく特殊健康診断(ただし、指定登録日の半年以内の受診日付である必要があります。)による放射線業務従事の可否といった指定登録要件を確認させていただくために、放射線管理手帳をお持ちの方は、手帳の(A)本人情報のページ、(E)被ばく前歴が記入されたページ、(F)健康診断記録のページおよび当該年度の(H)放射線防護教育歴の写しをpdfファイルでご提出の上、放射線管理手帳を来所日にご提示ください。放射線管理手帳を当日ご準備いただけない場合は、(4)被ばく歴等証明書に換えることが出来ます。
(4)被ばく歴等証明書 2021.04.22 放射線管理手帳をお持ちでない方は、被ばく歴等証明書をご作成いただき、当該証明書のpdfファイル先に電子申請システムを用いてご提出の上、原紙は実験当日にご持参ください。(ご持参いただかない場合は、OSLバッジをお渡しできず、管理区域へ入域できませんのでご注意ください。)なお、被ばく歴等証明書は指定登録依頼書の様式を用いることで作成可能です。記入例はこちらです。ご不明な点はお問い合わせください。
(5)顔写真 2019.07.01 コバルト60ガンマ線照射施設の利用手続きに際しては、顔写真の電子データ(横30mm×縦40mmで使用、解像度360dpi以上)が必要ですので、JPEG形式にて事前に電子申請システムを用いてご提出ください。
(6)身分証明書の写し[pdfファイル] 2019.07.01

放射線業務従事者は、法令にて18歳未満は登録できませんので、年齢を確認させていただくための次の公的身分証等の写しをpdfファイルで電子申請システムを用いてご提出ください。

また、コバルト60ガンマ線照射施設の管理区域入域に際しては、本人確認が必要となりますので、来所当日必ずご持参ください。

※公的身分証明書等とは、自動車運転免許証、旅券(パスポート)、在留カード、マイナンバーカード(個人番号カード)、写真付住民基本台帳カードです。
これらをお持ちでない場合は、2種以上の公的書類(健康保険証、住民票、住民票記載事項証明書、その他、各種写真付資格証明書)とします。

(7)実験連絡・打合せ票 [Excelファイル/28KB] 2021.04.22

利用できる照射施設の提案や決定、利用日程調整、オペレータへの連絡用に使用しますので、照射実験方法(線量率等の照射条件、照射フロー)、その他連絡事項等をご記入ください。技術的な問い合わせなどがありましたら、打合せ・技術相談も行いますので研究企画部(高崎)までご連絡ください

(8)コバルト電子受入連絡票[Excelファイル/21KB] 2020.03.18 来所手続きを円滑にするために、来所時間や来所者情報等を記載いただき、ご提出をお願いいたします。
(9)宿泊申込書 [Excelファイル/27KB] 2020.05.26

研究所に付帯の宿泊施設利用希望の方は、電子申請システムを用いてご提出ください。。ご宿泊の予約受付は、宿泊希望日の10日前からです。(10日以前は受付ておりません。)また、満室時は、ご利用できませんので、ご了承ください。※「当日の連絡手段」欄にはさしつかえなければ携帯電話番号をご記入ください。

(10)役務提供等申込書 [Excelファイル/105KB] 2020.07.06 役務提供や技術指導および消耗機材の提供をご希望の際は、本申込書へご記載の上、電子申請システムを用いてご提出ください。対応の可否を確認の上、有償にて役務提供を受けることが可能です。
(11)外国人来訪者票 [Excelファイル/328KB] 2021.07.20 日本以外の国籍の方が当研究所に来所する場合は、ご提出が必要です。来所予定日の一か月前までに研究企画部(高崎)にご提出ください。ご提出いただいた当該書類は、当方の担当部署に許可手続きを申請します。許可が間に合わない場合は、研究所内への入構をお断りさせていただきますので、あらかじめご了承ください。
(12)化学物質リスクアセスメント実施報告書 [Excelファイル/83KB] 2021.04.22 化学物質を取り扱う場合は、化学物質リスクアセスメント実施の上、電子ファイルをご提出ください。

 

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