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共用施設・設備(高崎地区)

共用施設・設備(高崎地区)必要書類のダウンロードページ

掲載日:2019年7月1日更新
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共用施設・設備(高崎地区)必要書類のダウンロード

 本ページでは、共用施設・設備(高崎地区)の施設利用に際して、提出が必要な書類の様式がダウンロード可能です。ご利用施設に応じて、提出が必要な書類を以下よりダウンロードいただき、ご作成の上、別途担当者よりご案内があった期限内に、研究企画部(高崎)にご提出いただくようお願いいたします。

 

◆イオン照射研究施設(TIARA)利用時の提出書類等◆

 
文書名 備考
(1)課題申請書 [Wordファイル/36KB]

利用区分が「研究開発・成果非公開」区分および「研究開発以外」区分で、随時申込みされた方は施設初回利用時の書類提出の際に、他の提出書類とともにご提出ください。

(2)実験計画書 [Wordファイル/152KB]

実験計画募集期間外に随時申込みで、施設利用申し込みされた方は、ご提出をお願いいたします。
ご申請の実験計画(ビーム条件、希望日程等)にて、実施の可否を確認させていただきます。

(3)施設共用システム(電子申請) 施設の利用1回毎に利用の申し込み手続きが必要です。お申込み手続きは、Web上で電子申請システムにログインの上、電子申請となります。電子申請システムを初めてご利用のなる方は、先にユーザー登録が必要です。また、お申し込みについて、課題申請書を提出し、受付済みの課題は、実験日の2週間前までに申請をお願いいたします。
(4)指定登録依頼書(マクロあり) [Zipファイル/310KB] 当研究所の管理区域で照射実験を行うに際して、当研究所における放射線業務従事者の登録(指定登録)の手続きが必要です。手続き完了には、2週間ほど要します。手続きが完了しますと、来初時にOSLバッジが貸与されます。管理区域入域中は、OSLバッジを必ず、ご着用ください。また、OSLバッジは、毎月末に測定素子を交換(回収)の上、測定(外注)を行っております。そのため、貸与には、必要経費として、ひと月あたり443円/人を請求させていただきますので、ご了承ください。こちらは、エクセルファイルのマクロありのバージョンです。
(5)指定登録依頼書(マクロなし) [Excelファイル/76KB] 同上です。こちらは、エクセルファイルのマクロなしのバージョンです。
(6)指定解除登録依頼書(マクロあり) [Excelファイル/342KB] 放射線業務従事者の登録を解除(指定解除登録)の手続きのための書類です。こちらは、エクセルファイルのマクロありのバージョンです。
(7)指定解除登録依頼書(マクロなし) [Excelファイル/67KB] 同上です。こちらは、エクセルファイルのマクロなしのバージョンです。
(8)放射線管理手帳の写し[pdfファイル]

指定登録依頼手続きに際して、被ばく歴、法令で定められた教育訓練の実施状況および電離電離放射線障害防止規則に基づく特殊健康診断(ただし、指定登録日の半年以内の受診日付である必要があります。)による放射線業務従事の可否といった指定登録要件を確認させていただくために、放射線管理手帳をお持ちの方は、手帳の(A)本人情報のページ、(E)被ばく前歴が記入されたページ、(F)健康診断記録のページおよび当該年度の(H)放射線防護教育歴のページのpdfファイルを当方にお送りください。

(9)被ばく歴等証明書 [Excelファイル/47KB] 放射線管理手帳をお持ちでない方は、被ばく歴等証明書を左のリンクより、ダウンロードいただきご作成の上、事業所の責任者の方の証明を受けて、当該証明書のpdfファイル先にご提出の上、原紙を郵送にて当方までお送りください。(指定登録日までに原紙をご提出がない場合は、OSLバッジをお渡しできないため、管理区域への入域をお断りさせていただきます。)なお、記入例はこちらです。(被ばく歴等証明書記入要領 [PDFファイル/252KB])ご不明な点はお問い合わせください。
(10)身分証明書[pdfファイル]

放射線業務従事者は、法令にて18歳未満は登録できませんので、年齢を確認させていただくための次の公的身分証等のpdfをお送りください。

※公的身分証明書等とは、自動車運転免許証、旅券(パスポート)、在留カード、マイナンバーカード(個人番号カード)、写真付住民基本台帳カードです。
これらをお持ちでない場合は、2種以上の公的書類(健康保険証、住民票、住民票記載事項証明書、その他、各種写真付資格証明書)とします。

(11)施設利用者受入連絡票 [Wordファイル/51KB]

来所手続きを円滑にするために、来初時間や来所者情報等を記載いただき、ご提出をお願いいたします。

※TIARAを初めてご利用になる方は、施設を安全かつ円滑にご利用いただくために、施設利用安全講習(1時間程度)の受講が必要となりますので、ご予約をお願いいたします。
  なお、受講可能時間(講習開始時間)は、 平日9:30〜11:00および13:30~16:00までの間です。

(12)実験連絡票 [Wordファイル/40KB]

サイクロトロンをご利用の方は、ご提出をお願いいたします。本連絡票に基づいて、オペレータがサイクロトロンを運転いたします。

(13)宿泊申込書 [Excelファイル/26KB]

研究所付帯宿泊施設利用希望の方は、ご提出ください。ご宿泊の予約受付は、宿泊希望日の10日前からです。(10日以前は受付ておりません。)また、満室時は、お泊りできませんので、ご了承ください。※「当日の連絡手段」欄にはさしつかえなければ携帯電話番号をご記入ください。忘れ物があった場合等の連絡に使用いたします。

(14)役務提供等申込書 [Excelファイル/105KB] 役務提供や技術指導および消耗機材の提供をご希望の際は、本申込書にてお申し込みください。対応の可否を確認の上、可能な場合は原則施設利用料と別に有償にて各種の提供を受けることが可能です。
(15)実験計画変更依頼書 [Wordファイル/40KB] 提出済みの実験計画書のビーム条件や日時を変更したい場合、ご提出が必要です。詳しくは、研究企画部(高崎)にお問い合わせください。
(16)外国人来訪者票 [Excelファイル/325KB] 日本以外の国籍の方が当研究所に来所する場合は、ご提出が必要です。来所予定日の一か月前までに研究企画部(高崎)にご提出ください。ご提出いただいた当該書類は、当方の国際部署に許可手続きを申請します。許可が間に合わない場合は、研究所内への入校をお断りさせていただきますので、あらかじめご了承ください。また、来所が頻繁の場合は、研究企画部(高崎)にご相談ください。

 

◆1号加速器およびコバルト60ガンマ線照射施設利用時の提出書類等◆

 
文書名 備考
(1)課題申請書 [Wordファイル/36KB]

利用区分が「研究開発・成果非公開」区分および「研究開発以外」区分で、随時申込みされた方は施設初回利用時の書類提出の際に、他の提出書類とともにご提出ください。

(2)施設共用システム(電子申請) 施設の利用1回毎に利用の申し込み手続きが必要です。お申込み手続きは、Web上で電子申請システムにログインの上、電子申請となります。電子申請システムを初めてご利用のなる方は、先にユーザー登録が必要です。また、お申し込みについて、課題申請書を提出し、受付済みの課題は、実験日の2週間前までに申請をお願いいたします。
(3)指定登録依頼書(マクロあり) [Zipファイル/310KB] 当研究所の管理区域で照射実験を行うに際して、当研究所における放射線業務従事者の登録(指定登録)の手続きが必要です。手続き完了には、2週間ほど要します。手続きが完了しますと、来初時にOSLバッジが貸与されます。管理区域入域中は、OSLバッジを必ず、ご着用ください。また、OSLバッジは、毎月末に測定素子を交換(回収)の上、測定(外注)を行っております。そのため、貸与には、必要経費として、ひと月あたり443円/人を請求させていただきますので、ご了承ください。こちらは、エクセルファイルのマクロありのバージョンです。
(4)指定登録依頼書(マクロなし) [Excelファイル/76KB] 同上です。こちらは、エクセルファイルのマクロなしのバージョンです。
(5)指定解除登録依頼書(マクロあり) [Excelファイル/342KB] 放射線業務従事者の登録を解除(指定解除登録)の手続きのための書類です。こちらは、エクセルファイルのマクロありのバージョンです。
(6)指定解除登録(マクロなし) [Excelファイル/67KB] 同上です。こちらは、エクセルファイルのマクロなしのバージョンです。
(7)放射線管理手帳の写し[pdfファイル] 指定登録依頼手続きに際して、被ばく歴、法令で定められた教育訓練の実施状況および電離電離放射線障害防止規則に基づく特殊健康診断(ただし、指定登録日の半年以内の受診日付である必要があります。)による放射線業務従事の可否といった指定登録要件を確認させていただくために、放射線管理手帳をお持ちの方は、手帳の(A)本人情報のページ、(E)被ばく前歴が記入されたページ、(F)健康診断記録のページおよび当該年度の(H)放射線防護教育歴のページのpdfファイルを当方にお送りください。
(8)被ばく歴等証明書 [Excelファイル/47KB] 放射線管理手帳をお持ちでない方は、被ばく歴等証明書を左のリンクより、ダウンロードいただきご作成の上、事業所の責任者の方の証明を受けて、当該証明書のpdfファイル先にご提出の上、原紙を郵送にて当方までお送りください。(指定登録日までに原紙をご提出がない場合は、OSLバッジをお渡しできないため、管理区域への入域をお断りさせていただきます。)なお、記入例はこちらです。(被ばく歴等証明書記入要領 [PDFファイル/252KB])ご不明な点はお問い合わせください。
(9)顔写真 コバルト60ガンマ線照射施設の利用手続きに際しては、顔写真の電子データが必要ですので、JPEG形式にて事前にお送りください。
(9)身分証明書[pdfファイル]

放射線業務従事者は、法令にて18歳未満は登録できませんので、年齢を確認させていただくための次の公的身分証等のpdfをお送りください。

また、コバルト60ガンマ線照射施設の管理区域入域に際しては、本人確認が必要となりますので、来所当日必ずご持参ください。

※公的身分証明書等とは、自動車運転免許証、旅券(パスポート)、在留カード、マイナンバーカード(個人番号カード)、写真付住民基本台帳カードです。
これらをお持ちでない場合は、2種以上の公的書類(健康保険証、住民票、住民票記載事項証明書、その他、各種写真付資格証明書)とします。

(10)実験連絡・打合せ票 [Excelファイル/35KB]

利用できる照射施設の提案や決定、利用日程調整、オペレータへの連絡用に使用しますので、照射実験方法(線量率等の照射条件、照射フロー)、その他連絡事項等をご記入ください。ご質問等がありましたら、打合せ・技術相談も行いますので研究企画部(高崎)までご連絡ください

(11)宿泊申込書 [Excelファイル/26KB]

研究所付帯宿泊施設利用希望の方は、ご提出ください。ご宿泊の予約受付は、宿泊希望日の10日前からです。(10日以前は受付ておりません。)また、満室時は、お泊りできませんので、ご了承ください。※「当日の連絡手段」欄にはさしつかえなければ携帯電話番号をご記入ください。忘れ物があった場合等の連絡に使用いたします。

(12)役務提供等申込書 [Excelファイル/105KB] 役務提供や技術指導および消耗機材の提供をご希望の際は、本申込書にてお申し込みください。対応の可否を確認の上、可能な場合は原則施設利用料と別に有償にて各種の提供を受けることが可能です。
(13)外国人来訪者票 [Excelファイル/325KB] 日本以外の国籍の方が当研究所に来所する場合は、ご提出が必要です。来所予定日の一か月前までに研究企画部(高崎)にご提出ください。ご提出いただいた当該書類は、当方の国際部署に許可手続きを申請します。許可が間に合わない場合は、研究所内への入校をお断りさせていただきますので、あらかじめご了承ください。また、来所が頻繁の場合は、研究企画部(高崎)にご相談ください。

 

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