供用施設・設備（高崎地区）必要書類のダウンロード
本ページでは、供用施設・設備（高崎地区）の施設利用に際して、提出が必要な書類の様式がダウンロード可能です。ご利用施設に応じて、提出が必要な書類を以下よりダウンロードいただき、ご作成の上、別途担当者よりご案内があった期限内に、施設供用システムを用いて、第1研究企画室にご提出いただくようお願いいたします。
◆イオン照射研究施設（TIARA）利用時の提出書類等◆
| 文書名 | 更新日 | 備考 |
|---|---|---|
| (1)外国人来所手続き | 2024.04.01 | 日本以外の国籍の方が当研究所に来所する場合は事前の手続きが必要です。該当される実験者の方は来所予定日の一か月前までに第１研究企画室(takasaki-kyoyo@qst.go.jp)にご連絡ください。当方の担当部署にて審査を行います。許可が間に合わない場合は、研究所内に入構できませんので期日までにご連絡をお願いします。 |
| (2)施設供用システム（電子申請） | 2020.03.18 | 施設利用手続きは、電子申請となります。 第１研究企画室(takasaki-kyoyo@qst.go.jp)にお問合せください。 |
| (3)指定登録依頼書 [Excelファイル／310KB] |
2024.04.01 |
当研究所の管理区域での照射実験に際して、当研究所における放射線業務従事者の登録（指定登録）の手続きが必要です。手続き完了には、2週間ほど要します。手続きが完了しますと、来所時にOSLバッジが貸与されます。以下の記載方法をご覧いただき、作成をお願いします。(指定登録依頼書の記載方法） |
| (4)被ばく歴等証明書または放射線管理手帳の写し | 2019.07.01 |
指定登録に必要な条件を確認するため、被ばく歴等証明書の提出をお願いします（（２）の指定登録依頼書の作成時に同時に作成できますのでプリントアウトしたものに担当者の証明を受けてください）。 |
| (5)公的身分証明書の写し | 2019.07.01 |
放射線業務従事者は、法令にて18歳未満は登録できませんので、年齢を確認させていただくための次の公的身分証等の写しをpdfファイルでご提出ください。 |
| (6）施設利用者受入連絡票 [Wordファイル／28KB] |
2024.04.01 |
来所手続きを円滑にするために、来所時間や来所者情報等を記載いただき、ご提出ください。 |
| (7)サイクロトロン実験連絡票 [Wordファイル／16KB] |
2024.04.01 |
サイクロトロンをご利用の方は、本連絡票へご記載の上、ご提出ください。本連絡票に記載された条件に基づいて、オペレータがサイクロトロンを運転いたします。 |
| (8)宿泊申込書 [Excelファイル／30KB] |
2024.04.01 |
研究所に付帯の宿泊施設利用希望の方は、本申込書へご記載の上、ご提出ください。ただし、満室時は、ご利用できませんので、ご了承ください。※「当日の連絡手段」欄には、携帯電話番号をご記入ください。 |
| (9)役務提供等申込書 [Excelファイル／82KB] |
2024.04.01 |
役務提供や技術指導および消耗機材の提供をご希望の際は、本申込書へご記載の上、ご提出ください。対応の可否を確認の上、有償にて役務提供を受けることが可能です。 |
| (10)化学物質リスクアセスメント実施報告書 [Excelファイル／174KB] |
2024.04.01 |
化学物質を取り扱う場合は、化学物質リスクアセスメント実施の上、電子ファイルをご提出ください。 |
| (11)実験計画変更依頼書 [Wordファイル／40KB] | 2024.04.01 | 提出済みの実験計画書のビーム条件や日時を変更したい場合には、必要事項を記載して、実験日の1週間前までにご提出ください。詳しくは、第１研究企画室(takasaki-kyoyo@qst.go.jp)にお問合せください。 |
◆1号加速器およびコバルト60ガンマ線照射施設利用時の提出書類等◆
| 文書名 | 更新日 | 備考 |
|---|---|---|
| （1）実験連絡・打合せ票 | 2023.03.30 | 利用できる照射施設の提案や決定、利用日程調整、オペレータへの連絡用に使用しますので、照射実験方法（線量率等の照射条件、照射フロー）、その他連絡事項等をご記入ください。様式につきましては、第１研究企画室(takasaki-kyoyo@qst.go.jp)までお問合せください。また、技術的な問い合わせなどがありましたら、打合せ・技術相談も行いますので同様に第１研究企画室(takasaki-kyoyo@qst.go.jp)までご連絡ください。 |
| (2)外国人来所手続き | 2024.04.01 | 日本以外の国籍の方が当研究所に来所する場合は事前の手続きが必要です。該当される実験者の方は来所予定日の一か月前までに第１研究企画室(takasaki-kyoyo@qst.go.jp)にご連絡ください。当方の担当部署にて審査を行います。許可が間に合わない場合は、研究所内に入構できませんので期日までにご連絡をお願いします。 |
| (3)施設供用システム（電子申請） | 2020.03.18 | 施設利用手続きは、電子申請となります。 第１研究企画室(takasaki-kyoyo@qst.go.jp)にお問合せください。 |
| (4)指定登録依頼書 [Excelファイル／310KB] |
2024.04.01 |
当研究所の管理区域での照射実験に際して、当研究所における放射線業務従事者の登録（指定登録）の手続きが必要です。手続き完了には、2週間ほど要します。手続きが完了しますと、来所時にOSLバッジが貸与されます。以下の記載方法をご覧いただき、作成をお願いします。（指定登録依頼書の記載方法） |
| (5)被ばく歴等証明書または放射線管理手帳の写し | 2019.07.01 | 指定登録に必要な条件を確認するため、被ばく歴等証明書の提出をお願いします（（２）の指定登録依頼書の作成時に同時に作成できますのでプリントアウトしたものに担当者の証明を受けてください）。 放射線管理手帳をお持ちの方は、記載済みの放射線管理手帳の情報で替えることができます。（A)手帳の個人識別項目（変更がある場合は（C）個人識別項目の変更もあわせてお送りください。）、(E)被ばく前歴、(F)健康診断および事業者による従事者指定・解除、(G)被ばく歴および原子力施設での従事者指定・解除、当該年度の(H)放射線防護教育歴といったこれらのページの写しをpdfファイルで提出してください。 |
| (6)公的身分証明書の写し | 2019.07.01 | 放射線業務従事者は、法令にて18歳未満は登録できませんので、年齢を確認させていただくための次の公的身分証等の写しをpdfファイルでご提出ください。 ※公的身分証明書等とは、自動車運転免許証、旅券（パスポート）、在留カード、マイナンバーカード（個人番号カード）、写真付住民基本台帳カードです。 これらをお持ちでない場合は、２種以上の公的書類（健康保険証、住民票、住民票記載事項証明書、その他、各種写真付資格証明書）とします。 |
| (7）顔写真 | 2019.07.01 | コバルト60ガンマ線照射施設の利用手続きに際しては、顔写真の電子データ（横30mm×縦40mmで使用、解像度360dpi以上）が必要ですので、JPEGファイルでご提出ください。 |
| （8）施設供用利用者受入連絡票（電子線・ガンマ線照射施設） [Excelファイル／27KB] |
New! 2024.05.23 |
来所手続きを円滑にするために、来所時間や来所者情報等を記載いただき、ご提出をお願いいたします。 |
| （9)宿泊申込書 [Excelファイル／30KB] |
2024.04.01 |
研究所に付帯の宿泊施設利用希望の方は、本申込書へご記載の上、ご提出ください。ただし、満室時は、ご利用できませんので、ご了承ください。※「当日の連絡手段」欄には、携帯電話番号をご記入ください。 |
| (10)役務提供等申込書 [Excelファイル／82KB] |
2024.04.01 |
役務提供や技術指導および消耗機材の提供をご希望の際は、本申込書へご記載の上、ご提出ください。対応の可否を確認の上、有償にて役務提供を受けることが可能です。 |
| (11)化学物質リスクアセスメント実施報告書 [Excelファイル／174KB] |
2024.04.01 |
化学物質を取り扱う場合は、化学物質リスクアセスメント実施の上、電子ファイルをご提出ください。 |
◆実施報告書、成果公表連絡票（成果公開区分利用課題）◆
| 文書名 | 更新日 | 備考 |
|---|---|---|
| (1)実施報告書 | 2025.03.06 | 利用年度の翌年度4月1日から起算して2か月以内にご提出ください。 |
| (2)成果公表連絡票 |
2025.03.06 |
利用年度の翌年度4月1日から起算して2年以内に成果公表して、その公表時にご提出ください。 |
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